Close

January 7, 2018

Κρουστικός υπέρηχος (Shockwave): φίλος ή εχθρός;

Πριν κάποιους μήνες γνώρισα έναν τύπο ο οποίος μου διηγήθηκε το παρακάτω περιστατικό. Είχε πάει στην Νορβηγία για επαγγελματικούς λόγους και οδηγούσε σε έναν επαρχιακό δρόμο. Οδηγούσε μηχανή αλλά δεν φορούσε κράνος εφορμώμενος από την ελληνική πραγματικότητα αλλά και την επιθυμία του να απολαύσει την Νορβηγική ύπαιθρο. Ξαφνικά ένα αυτοκίνητο Νορβηγών, που οδηγουσε ο πατέρας και πίσω καθόταν το περίπου πέντε χρονών αγοράκι του, τον πλησιάζει και ο πατέρας από το παράθυρο του αυτοκινήτου, σε έντονο ύφος και κουνώντας το δάχτυλο του χεριού του λέει: εγώ προσπαθώ τόσα χρόνια να του μάθω πως πρέπει πάντα να φοράμε κράνος και εσύ με αυτό που κάνεις ακυρώνεις την προσπάθεια μου μέσα σε μια στιγμή.
Και κάπως έτσι ξεκινάει το άρθρο μας.

Το συντριπτικό ποσοστό των φυσικοθεραπευτών (συμπεριλαμβανομένου και του εαυτού μου) έχει περάσει από την περίοδο όπου φυσικοθεραπεία σήμαινε laser, ρεύματα διαφόρων ειδών, υπέρηχοι, διαθερμίες, μαγνητικά και μάλαξη. Σήμερα κάποιοι εξακολουθούν να εφαρμόζουν τις ίδιες πράξεις, άλλοι ακολούθησαν την εξέλιξη της τεχνολογίας και “εξελίχθηκαν” αγοράζοντας νέου τύπου μηχανήματα τύπου tecar και shockwave, λίγοι αναζήτησαν μια πιο evidence based προσέγγιση ενώ κάποιοι στην evidence based προσέγγιση πρόσθεσαν και νέου τύπου μηχανήματα τύπου Tecar και Shockwave με κάποιο επιστημονικό background.

Shockwave-Τι παίρνουμε?

1. Έχει δείξει ότι μπορεί να έχει κάποια οφέλη στους τένοντες(κυρίως (Low-level evidence) με μεγαλύτερα οφέλη βραχυπρόθεσμα, μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα στην τενοντοπάθεια της άνω μοίρας των οπίσθιων μηριαίων (Moderate-level evidence) (1)(5)
2. Έχει δείξει ότι μπορεί να συμβάλλει δραστικά στην αντιμετώπιση των ασβεστοποιήσεων και ειδικά στον ώμο (1)(2)(3)(4)(5). Αξίζει να σημειώσουμε ωστόσο πως σε ορισμένα άτομα οι αποθέσεις ασβεστοποίησης μπορεί να επιλυθούν με την πάροδο του χρόνου με τις αναφορές να δείχνουν ότι μεταξύ 9,3% και 33% των ασβεστοποιήσεων μπορεί να εξαφανιστούν εντός 3 ετών. (2)

Σχέση πόνου και ασβεστοποιήσεων
Σχετικά με τη σχέση μεταξύ πόνου και ασβεστοποιού τενοντοπάθειας στην περιοχή του ώμου, σε μια έρευνα που συμμετείχαν 604 ώμοι γυναικών, ασβεστοποιό τενοντοπάθεια παρουσίασαν οι 103 (17,8%) βάση απεικόνισης από τους οποίους συμπτωματικοί ήταν οι 34 (33%) ενώ ασυμπτωματικοί οι 69 (67%) (6). Με λίγα λόγια από τους τρεις που είχαν ασβεστοποιήσεις ο ένας πονούσε και οι δύο όχι.
Άλλα αξιοσημείωτα?
Μια έρευνα έδειξε πως με την χρήση shockwave σε συμπτωματική ασβεστοποιό τενοντοπάθεια ενώ βελτιώθηκε η λειτουργία και υπήρξε και αποτελεσματικότητα ως προς τις ασβεστοποιήσεις (λύση,μείωση) δεν υπήρξε σημαντική μείωση στον πόνο 3 και 7 μήνες μετά.(3) Αξιοσημείωτο είναι επίσης το γεγονός πως σε μια άλλη πρόσφατη έρευνα όπου η εξατομικευμένη αυτή τη φορά θεραπεία shockwave πάλι σε συμπτωματική ασβεστοποιό τενοντοπάθεια, ενώ μείωσε σημαντικά τον πόνο ακόμα και ένα χρόνο μετά, όσοι βρίσκονταν σε πόνο για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα πριν την έναρξη της σειράς θεραπειών είχαν και υψηλότερες βαθμολογίες πόνου μετά το πέρας των θεραπειών σε σχέση με όσους πονούσαν για μικρότερο χρονικό διάστημα πριν την έναρξη της σειράς θεραπειών (2).
Τέλος καμία διαφορά μεταξύ shockwave και placebo shockwave, βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα σε Τενοντοπάθεια Επιγονατιδικού (Moderate-level evidence) (1) αλλά και σε ‘Εξω Επικονδυλαλγία (slide)(7).

Όλα αυτά τα τονίζω
α. για να διαφοροποιήσω τον πόνο από τις δομικές αλλαγές
β. για να κατανοήσουμε πόσο πολυσύνθετος είναι ο πόνος
γ. για να επισημάνω τον σημαντικό ρόλο της top-down κατεύθυνσης των ερεθισμάτων στην μείωση του πόνου
Και θέλω να ρωτήσω επίσης.
Θα μπορούσε κάποιος που έχει δομικές αλλάγες (πχ ασβεστοποιό τενοντοπάθεια) να πονάει αλλά για άλλους λόγους?
Από αυτά που διδασκόμαστε από την επιστήμη του πόνου
(pain science) μπορούμε να πούμε πως είναι πολύ πιθανό.

Κοινώς το φάσμα που θεωρητικά καλύπτει η χρήση του shockwave μειώνεται σημαντικά.
Όσοι το έχουν στην εργαλειοθήκη τους θα παραμείνουν στην χρήση του, όπου πραγματικά πρέπει?Δεν νομίζω.

Shockwave-Τι μας παίρνει?

1. Γίνεται αλόγιστη χρήση όπου νομίζουμε ότι θα βοηθήσει (according to our experience), όπου στέλνει ο γιατρός που συνεργάζεται ο κάθε φυσικοθεραπευτής και γενικώς όπου μπορούμε να το πουλήσουμε. Συνεπώς, κλέβει από την επιστημονική μας γνώση αλλά και την ηθική μας και ας μην θέλουμε να το παραδεχτούμε.
2. Συντηρείται μια λάθος αντίληψη για το τι είναι φυσικοθεραπεία και τι πραγματικά θα βοηθήσει τον ασθενή να θεραπευτεί καλύτερα.
Πριν λίγα χρόνια όλοι στράφηκαν στο tecar. Μιλούσανε για εκπληκτικά αποτελέσματα, για μονοθεραπεία κτλ κτλ και
το χειρότερο, έκαναν και τους ασθενείς να πιστεύουν το ίδιο. Αποτέλεσμα?Άνθρακας ο θησαυρός. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ούτε μια συστηματική ανασκόπηση ή μετά-ανάλυση παρά χαμηλής ποιότητας έρευνες για την αποτελεσματικότητα του. Η λάθος αντίληψη όμως όπως και οι προσδοκίες (expectations) για το τι είναι καλύτερο παγιώθηκε στους ασθενείς και ειδικά σε υποομάδες αθλητών που χαίρονται να ποστάρουν στο facebook κάνοντας tecar και κρουστικό υπέρηχο.
Η προσπάθεια που θα έπρεπε να καταβάλλω μετά από αυτό για να επανεκπαιδεύσω τους ασθενείς αλλάζοντας τις λάθος πεποιθήσεις τους? Σοβαρή! Όπως και για τον Νορβηγό της ιστορίας στην αρχή του άρθρου.
Τις προάλλες μια ασθενής με πήρε τηλέφωνο και η πρώτη έρωτηση που μου έκανε ήταν: Καλησπέρα, θα ήθελα να ρωτήσω: έχετε κρουστικό υπέρηχο?
Περιττό να αναφέρω πως η χρήση κρουστικού στην περίπτωση της δεν θα βοηθούσε ιδιαίτερα γιατί δεν είναι αυτό το θέμα. Το θέμα είναι πως η απόρριψη μου σαν φυσικοθεραπευτή και σαν επιστήμονα δεν έγινε βάση της επιστημονικής μου προσέγγισης, της κλινικής μου εξάσκησης και των θεραπευτικών απότελεσμάτων αλλά βάση ενός μηχανήματος.
Και κάπως έτσι σιγά σιγά και
χωρίς να το καταλαβαίνουμε, ξαναγυρίζουμε την σύγχρονη φυσικοθεραπεία (που έχει κάνει τεράστια άλματα σήμερα) στις αντιλήψεις που είχε ο κόσμος πριν από λίγα χρόνια για το τι είναι φυσικοθεραπεία. Μηχανήματα, μηχανήματα, μηχανήματα, μάλαξη.
3. Το κόστος ενός “καλού” shockwave μπορεί να φτάσει τα 15 χιλιάρικα άνετα, αλλά για να είμαι δίκαιος υπάρχουν και φθηνότερα. Μιλάμε για δυσανάλογη σχέση τιμής-ποιότητας που θα μπορούσα να την δικαιολογήσω μόνο σε όσους ασχολούνται με ελίτ αθλητές όπου και το 1% είναι σημαντικό. Πραγματικά θεωρώ πως με αυτά τα χρήματα, παρακολουθώντας την κατάλληλη συνεχιζόμενη εκπαίδευση μπορείς να απογειώσεις την κλινική σου εξάσκηση και να κάνεις πράγματα πολύ πιο σημαντικά και ενδιαφέροντα από shockwave. Άσε που συνήθως κάνει και πολύ φασαρία.
4. Μπαίνουμε σε μια καταναλωτική κούρσα marketing που μοιάζει περισσότερο με φίδι που τρώει την ουρά του. Θύματα κυρίως εμείς οι ίδιοι. Στο μέλλον θα δούμε και άλλα μηχανήματα πολύ πιο ακριβά που δεν θα μπορούν οικονομικά να ακολουθήσουν όλοι και μέσα σε αυτούς θα βρίσκονται κυρίως όσοι έστρωσαν τον δρόμο για να φτάσουμε σε αυτό το σημείο. Είναι πιθανό να κρινόμαστε βάσει μηχανημάτων που δεν έχουμε ενώ κάποιος άλλος έχει.
5. Τέλος όταν μιλάμε για χρήση φυσικοθεραπευτικών μηχανημάτων μιλάμε για παθητικές θεραπείες με ότι αυτό συνεπάγεται σε σχέση με τις ενεργητικές θεραπείες. Γιατί και άσκηση να δώσεις συνδυαστικά οι ασθενείς θα θεωρήσουν ότι ο κρουστικός τους “έφτιαξε” το πρόβλημα. Σε αυτό θα φροντίσει βέβαια και το συντριπτικό ποσοστό των φυσικοθεραπευτών που τους το εφάρμοσε και θέλει να το ξαναπουλήσει. Και τότε πάει η εμπιστοσύνη (confidence) του ασθενή στο σώμα του, πάει το χτίσιμο ανθεκτικότητας (resilience), πάει η αυτοαποτελεσματικότητα (self-efficacy), πάει και η αυτοδιαχείριση (self-management). Πραγματικά θα ήθελα να βρω να διαβάσω ή να γίνει μια έρευνα σε υποομάδες ατόμων που έχουν ξανακάνει κρουστικό στο παρελθόν μεμονωμένα ή συνδυαστικά με άσκηση και να εξετάζει κυρίως τα πιστεύω (beliefs) (για το τι τους βοήθησε παλιότερα ή μετά την νέα σειρά θεραπειών) και τις προσδοκίες (expectations) τους, πριν και μετά την θεραπεία, με shockwave, placebo shockwave, δίχως shockwave, μόνο άσκηση και συνδυαστικά, σε μια νέα σειρά θεραπειών ενώ παράλληλα να συγκριθεί και η απότελεσματικότητα των παρεμβάσεων βάσει πιστεύω και προσδοκιών παλιότερα και μετά την νέα σειρά θεραπειών.

Μηνύματα για το σπίτι

  • Χρειάζεται μεγάλη προσπάθεια για να αλλάξεις τις λάθος πεποιθήσεις (beliefs) και αν έχει αλλάξει κάτι τα τελευταία χρόνια αυτό έχει γίνει γιατί πολυ λίγοι τόλμησαν να εφαρμόσουν αυτά που τους έμαθε η επιστημονική γνώση στην πράξη, μη φοβούμενοι τι έχουν μάθει, τι θέλουν, και τι θα πουν οι ασθενείς τους.
  • Όσον αφορά την αντίληψη περι προσδοκιών (expectations) σχετικά με την προτίμηση μηχανήματος που πιστεύει ο ασθενής ότι θα τον βοηθήσει, θεωρώ ακράδαντα ότι αυτή η σχέση θα πρέπει να επαναπροσδιοριστεί. Νομίζω πως εμείς είμαστε αυτοί που θα πρέπει να δείξουμε τον δρόμο στους ασθενείς μας για το τι είναι καλύτερο για εκείνους και αυτό δεν θα γίνει βάζοντας νερό στο κρασί μας αλλά βελτιώνοντας την κλινική συλλογιστική και την φυσική εξέταση, δίνοντας ιδιαίτερη βαρύτητα στην εκπαίδευση (education) που τους κάνουμε και τολμώντας για τα αυτονόητα στην κλινική μας εξάσκηση. Είμαι πεπεισμένος πως τότε, το ποσοστό των ασθενών ή υποομάδων ασθενών που παραπονιούνται για την μη χρήση μηχανημάτων θα φτάσει σε εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα.
  • Να ξορκίσουμε τα μηχανήματα και κάθε επιστημονική γνώση που βρίσκεται πίσω από αυτά?
    Όχι, αλλά να επισημ
    αίνουμε τους κινδύνους σε μια εποχή ξέφρενου marketing δεν είναι κακό.
  • Τελικά να εφαρμόσω το shockwave?
    Φυσικά αλλά κάτω από ορισμενες προϋποθέσεις:
    α. Η αγορά του να μην γίνεται εις βάρος άλλης συνεχιζόμενης εκπαίδευσης. Με λίγα λόγια αν έχουμε κάποια χρήματα που μπορούμε να διαθέσουμε είναι καλύτερο να προτιμήσουμε να τα ρίξουμε στην επιστημονική μας συνεχιζόμενη εκπαίδευση παρά στο shockwave .
    β. Σε περίπτωση που υπάρχει στην εργαλειοθήκη μας, να εφαρμόζεται εξατομικευμένα σε συγκεκριμένες υποομάδες ασθενών, αυστηρά όπου το υπαγορεύει η επιστημονική τεκμηρίωση, με την κατάλληλη εκπαίδευση του φυσικοθεραπευτή αλλά και του ασθενή και λαμβάνοντας υπόψιν πως ο πόνος είναι βιοψυχοκοινωνικός και πολυδιάστατος και μπορεί να ευθύνεται συνδυασμός παραγόντων για την εμφάνιση του παρά μια δομική αλλαγή όπως μια ασβεστοποίηση. Να εξετάζεται συνεπώς πριν την εφαρμογή του καλά, το βίο+ψυχοκοινωνικό προφίλ του κάθε ασθενή.

Θα κλείσω λέγοντας πως πρέπει να αξιολογούμε κριτικά κάθετι που εφαρμόζουμε, να μην οδηγούμε τους ασθενείς σε λάθος μονοπάτια και να προβληματιστούμε ως προς την κατεύθυνση που επιθυμούμε να πάρει η επιστήμη της σύγχρονης φυσικοθεραπείας και εμείς προσωπικά ως επιστήμονες αλλά και ως άνθρωποι.
Τέλος ν
α ευχηθώ για το 2018 υγεία καταρχήν, χαμόγελα και να μην ξεχάσουμε ένα πράγμα. Να ονειρευόμαστε!
Καλή Χρονιά!

 

Γιάννης Θεοχάρης, ΡΤ

Πηγές

1. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/09/27/bjsports-2016-097347

2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5718020/

3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/15471181/

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21396877

5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23918444

6. https://www.researchgate.net/publication/281311233_Calcific_tendinopathy_of_the_rotator_cuff_the_correlation_between_pain_and_imaging_features_in_symptomatic_and_asymptomatic_female_shoulders

7.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16821270/

By continuing to use the site, you agree to the use of cookies. more information

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close