Close

October 2, 2016

Εκλεκτική Εκτίμηση Λειτουργικής Κίνησης (SFMA)

Με το SFMA ήρθα σε επαφή πριν δυο χρόνια. Ενθουσιασμένος άρχισα να ψάχνω διαβάζοντας σχετικά, παρακολουθώντας ότι διαδικτυακό σεμινάριο θα μπορούσε να με βοηθήσει να έρθω πιο κοντά στην φιλοσοφία του συστήματος και τέλος εφαρμόζοντας, στην προσπάθεια μου να κατανοήσω όσο καλύτερα γίνεται τις αναλύσεις του (breakouts) και το σύστημα το ίδιο. Ήταν το SFMA που με έφερε στον κόσμο των συστημάτων της λειτουργικής κίνησης γνωρίζοντας έτσι και τα συστήματα FMS και YBT. Πριν ένα χρόνο πήρα την πιστοποίηση στο SFMA αλλά σήμερα μπορώ να πω πως έχω μια πιο ολοκληρωμένη άποψη και την δική μου ερμηνεία (και για τα τρία συστήματα).

Αρχικά σκεφτόμουν αυτό το άρθρο να έχει την μορφή παρουσίασης του συστήματος αλλά τελικά προτίμησα να περιέχει την δική μου ανάγνωση του συστήματος και πως προσεγγίζω εγώ τελικά το SFMA. Όλα αυτά κριτικά, μακριά από τον ενθουσιασμό της πρώτης επαφής και τον εγωισμό του “το σύστημα που δουλεύω εγώ είναι το καλύτερο”.

Ξεκινώντας θέλω να ξεκαθαρίσω πως το SFMA είναι σύστημα και όχι μέθοδος θεραπείας και δεν αντικαθιστά αλλά συμπληρώνει την φυσική εξέταση (physical examination) και τον κλινικό συλλογισμό (clinical reasoning). Έτσι αν κάποιος/α νομίζει ότι μαθαίνοντας ένα σύστημα, όποιο και αν είναι αυτό, μπορεί να υπερκεράσει βασικές γνώσεις που πρέπει να έχει ένας φυσικοθεραπευτής θα συμβούλευα να επιστρέψει στην βάση, να δουλέψει προς εκείνη την κατεύθυνση με υπομονή και μόνο κερδισμένος μπορεί να βγεί από αυτή τη διαδικασία.

Το SFMA σύμφωνα με τους δημιουργούς του αποτελεί ένα σύστημα που χρησιμοποιείται σε άτομα με πόνο, το οποίο αξιολογώντας 7 θεμελιώδη κινητικά πρότυπα εντοπίζει δυσλειτουργίες (dysfunctions) και τις αναλύει (breakouts) με σκοπό να βρει όχι την πηγή (source) αλλά την αιτία (cause) του προβλήματος. Στη συνέχεια κατευθύνει την χειροθεραπεία (manual therapy) και την θεραπευτική άσκηση που θα εφαρμόσουμε.

Παρατήρηση 1: Το SFMA εν μέρει βασίζεται στην έννοια της περιφερικής αλληλεξάρτησης, προσωπικά όμως δεν ακολουθώ αυτό το σκεπτικό. Δεν πιστεύω πως πονάς εδώ επειδή έχεις πρόβλημα εκεί και δεν ξέρω πόσο εύκολο είναι να ελέγξουμε τον πόνο. Οπότε το σκεπτικό ψάχνω την αιτία του προβλήματος για μένα δεν ισχύει. Με το SFMA αποσυνδέουμε κινήσεις που έχουν συνδεθεί με πόνο και χτίζουμε εμπιστοσύνη στο σώμα μας.

Παρατήρηση 2: Η φιλοσοφία των συστημάτων λειτουργικής κίνησης είναι ότι υπάρχει ένας ιδανικός τρόπος κίνησης και οποιαδήποτε παρέκκλιση από αυτόν αποτελεί δυσλειτουργία και κίνδυνο τραυματισμού. Κάθε οικοσύστημα (ecosystem) όπως το σώμα μας όμως είναι μοναδικό, με κύριο χαρακτηριστικό του την προσαρμογή (adaptation) σε αυτά που κάνει. Οπότε γιατί θα πρέπει να ορίσουμε νόρμες για το τι είναι σωστό? Μπορεί ένας αθλητής ΜΜΑ που παίζει και τις δύο πλευρές να θέλει τέλεια συμμετρία για να παίζει και τις δύο πλευρές το ίδιο καλά (που και πάλι διαφορετικά θα χρησιμοποιεί την κάθε πλευρά) αλλά τι γίνεται με έναν αθλητή βόλει που καρφώνει πάντα με το ένα χέρι και το σώμα του έχει προσαρμοστεί τόσα χρόνια ώστε να το κάνει αυτό όσο καλύτερα γίνεται? Αυτός ο αθλητής αν παρουσιάσει ασυμμετρίες και ορισμένες κινήσεις του (μη επίπονες) δεν περάσουν τα κριτήρια θα πρέπει να θεωρηθούν δυσλειτουργικές? Για τον λόγο αυτό στη συνέχεια του άρθρου τις μη επίπονες δυσλειτουργίες κατά SFMA θα τις αναφέρω σαν περιορισμούς.

Κινητικός Έλεγχος (Motor Control)

Κατά Gray Cook “όταν αναφερόμαστε στον κινητικό έλεγχο εννοούμε τον τρόπο με τον οποίο:
α. το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα οργανώνει τους μύες σε συντονισμένες κινήσεις,
β. οι αισθητηριακές πληροφορίες χρησιμοποιούνται για να επιλέξουν και να ελέγξουν την κίνηση
γ. τα κινητικά μας πρότυπα επηρεάζονται από αντιλήψεις (perceptions)”,
όπου αντιλήψεις είναι τα ερεθίσματα (inputs) που δέχεται ο εγκέφαλος μας ώστε να ανατροφοδήσει και αυτός με την σειρά του μέσω της συμπεριφοράς που θα έχει η κίνηση μας.

Πόνος, κινητικός έλεγχος και κινητική δυσλειτουργία

Ο πόνος αλλάζει τον κινητικό έλεγχο (pain alters motor control). Εξαιτίας αυτής της αλλαγής οι μύες αποκτούν καινούριο ρόλο όπου πρέπει να κάνουν περισσότερα ή λιγότερα ανάλογα με την κατάσταση. Αυτή η ανακατανομή στους ρόλους των μυών δημιουργεί μηχανική αλλαγή και κατά συνέπεια αλλαγή στην λειτουργικότητα δηλαδή στο πως κινούμαστε. Αυτή η μηχανική αλλαγή βραχυπρόθεσμα προστατεύει την τραυματισμένη ή επώδυνη περιοχή αλλά αν συνεχιστεί μακροπρόθεσμα θα έχει ως αποτέλεσμα τη δυσλειτουργία στην κίνηση (dysfunctional movement).

H προσέγγιση βασίζεται στην θεωρία των Hodges and Tucker, 2011.(1)

Παρατήρηση 3: Όσον αφορά την σχέση πόνου και κινητικού ελέγχου όπου πόνος κρατάω αλγαισθητικό ερέθισμα (nociception). Ένα αλγαισθητικό ερέθισμα θα μπορούσε να αλλάξει την κινητική λειτουργία και όχι απαραίτητα ο πόνος με την πιο σύνθετη σημασία της λέξεως.

Top Tier

Στο SFMA λοιπόν πρέπει να αξιολογήσουμε ενεργητικά 7 κινήσεις οι οποίες είναι οι εξής:

1. Αυχενικό πρότυπο (κάμψη, έκταση, στροφή)

2. Πρότυπα άνω άκρων

3. Πολύ-τμηματική κάμψη

4. Πολύ-τμηματική έκταση

5. Πολύ-τμηματική στροφή

6. Στήριξη στο ένα πόδι

7. Βαθύ κάθισμα με τα χέρια πάνω από το κεφάλι

sfma-top-tierTop Tier scoring system

Η βαθμολόγηση βασίζεται στην δουλειά του James Cyriax και είναι πολύ απλή.
α. Μπορείς να το κάνεις?
(Η κίνηση σου είναι περιορισμένη ή όχι?)
β. Σε πονάει?
(Αναπαράγονται συμπτώματα ή όχι?)

Δηλαδή η κίνηση είναι λειτουργική ή δυσλειτουργική? Επίπονη ή μη επίπονη?
Κατά συνέπεια οι πιθανοί συνδυασμοί βαθμολόγησης είναι τέσσερις:

  • Λειτουργική και Μη Επίπονη- Functional and Non-Painful (FN)
  • Λειτουργική και Επίπονη- Functional and Painful (FP)
  • Δυσλειτουργική και Επίπονη- Dysfunctional and Painful (DP)
  • Δυσλειτουργική και Μη Επίπονη- Dysfunctional and Non-Painful (DN)

Το SFMA ασχολείται με τις Δυσλειτουργικές και Μη Επίπονες κινήσεις (DN) τις οποίες αναλύει “σπάζοντας” την κίνηση τμηματικά (breakout).
Τα αποτελέσματα της ανάλυσης μπορούν να είναι:

α. Δυσλειτουργία κινητικότητας- Χωρίζεται σε:

  • Tissue Extensibility Dysfunction (TED)
  • Joint Mobility Dysfunction (JMD)

β. Δυσλειτουργία σταθερότητας/κινητικού ελέγχου-

  • Stability &/or Motor Control Dysfunction (SMCD)

Βασικά σημεία:

  • Η διαφορά των δύο παραπάνω κατηγοριών είναι ότι στην δυσλειτουργία του κινητικού ελέγχου ο περιορισμός στην κίνηση αλλάζει αν εκτελέσουμε την κίνηση από διαφορετική θέση ή αν εκτελέσουμε την κίνηση παθητικά.
  • Αν έχουμε περιορισμούς κινητικότητας (TED/JMD) σε κάποια κίνηση και δυσλειτουργία σταθερότητας/κινητικού ελέγχου (SMCD) σε κάποια άλλη κίνηση στο SFMA ασχολούμαστε πρώτα με τους περιορισμούς κινητικότητας (επιλέγοντας εμείς τον τρόπο που θα χρησιμοποιήσουμε) και στη συνέχεια προχωράμε σε ασκήσεις σταθεροποίησης/επανεκπαίδευση του κινητικού ελέγχου. Αν έχουμε μόνο δυσλειτουργία κινητικού ελέγχου τότε επανεκπαιδεύουμε την κίνηση.
  • Οι ασκήσεις και η επανεκπαίδευση του κινητικου ελέγχου στο SFMA βασίζεται στο προοδευτικό σύστημα ασκήσεων 4χ4 matrix.

Πως αντιμετωπίζουμε κάτι που προκαλεί ευαισθητοποίηση (sensitizer)?

Δύο ειδικοί στην βιομηχανική και τον πόνο αντίστοιχα προτείνουν:
Stuart McGill: α.Απέφυγε το β. Τροποποίησε το γ. Φόρτισε διαφορετικά
Peter O Sullivan: α. Αντιμετώπισε β. Απευαισθητοποίησε γ. Απέκτησε ανεκτικότητα

Πως μπορούν να συνδεθούν με το SFMA κατά την γνώμη μου?

Έχοντας υπόψη ότι στο SFMA ασχολείσαι κυρίως (τουλάχιστον αρχικά) με τις Δυσλειτουργικές Μη Επίπονες κινήσεις (DN) θα μπορούσαμε να απευαισθητοποιήσουμε μια κίνηση

  • αποφεύγοντας την συγκεκριμένη επίπονη κίνηση και κάνοντας κάποια άλλη μη επίπονη κίνηση
  • τροποποιώντας την επίπονη κίνηση.

Παράδειγμα 1ο: Αν κατά την αξιολόγηση το βαθύ κάθισμα με τα χέρια πάνω από το κεφάλι (Overhead Deep Squat-ODS) προκαλεί πόνο και έχουμε περιορισμένη πολύ-τμηματική έκταση ( Multi-Segmental Extesion-MFE) ή πολύ-τμηματική στροφή (Multi-Segmental Rotation-MSR) τότε θα ασχοληθούμε με τις αναλύσεις (breakouts) των MFE και MFR.

Παράδειγμα 2ο: Αν κατά την αξιολόγηση περιορισμένη κάμψη στην οσφύ (Multi-Segmental Flexion-MSF) δεν προκαλεί πόνο αλλά προκαλεί η επιστροφή από την κάμψη (έκταση) τότε θα ασχοληθούμε με την ανάλυση (breakout) της MSF και όχι με την έκταση.

Αν και το SFMA ασχολείται κυρίως με τις Δυσλειτουργικές Μη Επίπονες κινήσεις (DN), αναφέρει πως όσον αφορά τις επίπονες κινήσεις (FP, DP) στην ανάλυση (breakout) του συγκεκριμένου επίπονου κινητικού προτύπου “θα πρέπει να προχωρήσουμε με προσοχή (γιατί υπάρχει πόνος) και να χρησιμοποιήσουμε τα ευρήματα της ανάλυσης σαν σημείο αναφοράς για να δούμε αν η θεραπεία μας έχει αποτελέσματα”.

Παρατήρηση 4: Αν αναλύσουμε την επίπονη κίνηση και κάνοντας μια μικρή παρέμβαση στους κανόνες του παιχνιδιού επέμβουμε τελικά αλλά μόνο στα περιορισμένα μη επίπονα (DN) ευρήματα της ανάλυσης τότε δεν θα μπορούσαμε και πάλι να μειώσουμε τον πόνο?

Παράδειγμα 3ο: Βρίσκουμε κατά την αξιολόγηση ότι το βαθύ κάθισμα με τα χέρια πάνω από το κεφάλι (Overhead Deep Squat-ODS) προκαλεί πόνο στο γόνατο (DP). Κατά την ανάλυση (breakout) του ODS βρίσκουμε περιορισμένη μη επίπονη ραχιαία κάμψη (DN) και επεμβαίνουμε αυξάνοντας το εύρος της ραχιαίας κάμψης. Tότε αν ξαναδώσουμε καθίσματα η κίνηση θα έχει αλλάξει. Πιθανότατα και ο πόνος.

Τα παραπάνω παραδείγματα αποτελούν ορισμένους από τους τρόπους που μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε προκειμένου να αποσυνδέσουμε κινήσεις που έχουν συνδεθεί με πόνο.

Παρατήρηση 5: Προσωπικά θέλω οι ασθενείς μου να αντιμετωπίζουν τον πόνο και για αυτό τον λόγο δουλεύω μαζί με τους ίδιους προς εκείνη την κατεύθυνση. Σκοπός είναι να αυξήσουμε την ανεκτικότητα τους στην επίπονη κίνηση. Αυτό όμως πρακτικά δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους οπότε εκεί έρχεται το SFMA (το οποίο αποφεύγει τις επίπονες κινήσεις) και καλύπτει το κενό.

Αναπαραγωγή του γνωστού συμπτώματος

Κατά την γενικότερη φυσική εξέταση στην οποία εντάσσεται και το SFMA προσπαθούμε να βρούμε τι αναπαράγει το γνωστό πόνο, το σύμπτωμα για το οποίο ο ασθενής αποφάσισε να ζητήσει την βοήθεια μας. Αν πάρουμε για παράδειγμα τον πόνο στην οσφύ (Low Back Pain-LBP) πολλές φορές δεν μπορούμε να πετύχουμε αναπαραγωγή του συμπτώματος. Σε περιπτώσεις σαν και αυτή το SFMA που ασχολείται με τις DN κινήσεις θα λέγαμε ότι κάνει party. Ο λόγος είναι κατά την άποψη μου η προοδευτική ειδική και γενική θεραπευτική άσκηση (2,3,4) από διαφορετικές θέσεις που εφαρμόζεται κατα το SFMA.

Δύο παιχνίδια του μυαλού.

α. Το καλό παιχνίδι: Φανταστείτε πως αισθάνεται κάποιος όταν μειώνεται ο πόνος του χωρίς να ασχοληθούμε καν με την επίπονη περιοχή. Αυξάνεται η εμπιστοσύνη του προς το πρόσωπο μας και κατά συνέπεια το θεραπευτικό αποτέλεσμα.

β. Το κακό παιχνίδι: Είπαμε ότι κατά το SFMA υπάρχει ένας ιδανικός τρόπος κίνησης και οποιαδήποτε παρέκκλιση από αυτόν ορίζεται ως δυσλειτουργία. Ξέρουμε επίσης πως πόνος είναι αυτό που αντιλαμβάνεται το ΚΝΣ σαν απειλή. Όταν λοιπόν κατά την αξιολόγηση εντοπίζουμε τόσες “δυσλειτουργίες” και το βλέπει αυτό ο ασθενής δεν του αυξάνουμε την πεποίθηση ότι το σώμα του δεν λειτουργεί σωστά? ‘Οτι είναι εύθραστο? Δεν αυξάνουμε την αίσθηση της μη αυτο-αποτελεσματικότητας (self- efficacy) στον ασθενή αφού μόνο εμείς οι ειδικοί ξέρουμε να εντοπίζουμε και να αντιμετωπίσουμε τις συγκεκριμένες δυσλειτουργίες? Δεν αυξάνουμε την αίσθηση της απειλής?

Παρατήρηση 6: Εκτός λοιπόν του ότι δεν πρέπει να θεωρούμε κάθε περιορισμό δυσλειτουργία γιατί δεν είμαστε ρομπότ και σαν άνθρωποι το σώμα μας ξέρει καλά να προσαρμόζεται σε ότι κάνει, θα πρέπει να μιλάμε στους ασθενείς μας, όπως λέει και ο Adriaan Louw, την μη απειλητική γλώσσα της νευροεπιστήμης του πόνου και να χρησιμοποιούμε λέξεις που όχι απλά δεν αυξάνουν την απειλή αλλά χτίζουν και εμπιστοσύνη στο σώμα μας.

Ανακεφαλαίωση

Η προσωπική μου οπτική για την εφαρμογή του SFMA και το πως πρέπει να χρησιμοποιείται, σήμερα, έχει ως εξής:

1. Το SFMA αποτελεί ένα καλό εργαλείο που δίνει μια συμπληρωματική ματιά στη φυσική μας εξέταση και ανοίγει δρόμους που μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε στην θεραπεία άλλα όχι εξ ολοκλήρου και όχι για τους λόγους που υποστηρίζει το ίδιο το σύστημα

2. Η αξιολόγηση και περαιτέρω ανάλυση των κινήσεων είναι χρονοβόρα και δύσκολο να εφαρμοστεί σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Μπορεί να εφαρμοστεί όμως πολύ καλά σε αθλητές/τριες

3. Μπορεί να ενσωματωθεί στην φυσική μας εξέταση πολύ εύκολα (πχ κατά την εξέταση των ενεργητικών και παθητικών κινήσεων) και τμηματικά (δεν χρειάζεται να κάνουμε ολόκληρο το top tier ή ολόκληρες τις αναλύσεις)

4. Διαχωρίζει τους περιορισμούς στην κίνηση σε περιορισμούς κινητικότητας και περιορισμούς κινητικού ελέγχου. Έτσι κατευθύνει απλά και εύκολα την παρέμβαση μας σαν φυσικοθεραπευτές

5. Αποτελεί ένα εργαλείο αποσύνδεσης κινήσεων που έχουν συνδεθεί με πόνο

6. Μπορεί να εφαρμοστεί όταν δεν μπορούμε να κάνουμε αναπαραγωγή του γνωστού συμπτώματος

7. Αποτελεί σύστημα και όχι μέθοδο θεραπείας. Έτσι μας αφήνει ελεύθερους να χρησιμοποιήσουμε ότι τεχνική ή μέθοδο επαναφοράς της λειτουργίας θέλουμε (manual reset techniques). H μορφή άσκησης που προτείνεται, ονομάζεται 4Χ4 matrix αλλά μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ότι άσκηση θέλουμε.

8. Οι προοδευτικές ασκήσεις 4Χ4 matrix που προτείνονται μπορεί να χρησιμοποιηθούν και σαν ασκήσεις σταδιακής έκθεσης (graded exposure) και γενικά βοηθούν τον ασθενή να χτίσει εμπιστοσύνη στο σώμα του

8. Θα πρέπει να εμβαθύνουμε το SFMA και την σκέψη μας ώστε να πάμε ενα βημα προς την λειτουργικότητα της κίνησης όπως αυτή έχει διαμορφωθεί από την προσαρμοστικότητα στο συγκεκριμένο έργο που εκτελεί. Είπαμε, δεν είμαστε ρομπότ!

 

Μηνύματα για το σπίτι

Τα πάντα είναι θέμα κριτικής σκέψης και ερμηνείας του κάθε πράγματος.

 

Γιάννης Θεοχάρης, PT

 

Πηγές

1. http://www.sigurdmikkelsen.no/admin/dokumenter/Hodges%20-%202011%20-%20Moving%20differently%20in%20pain%20-%20a%20new%20theory%20to%20explain%20the%20adaption%20to%20pain.pdf

2.https://www.researchgate.net/publication/12626511_Lumbar_segmental_’instability’_Clinical_presentation_and_specific_stabilizing_exercise_management

3. https://epub.ub.uni-muenchen.de/15638/1/segmental_stabilizing.pdf

4. https://www.researchgate.net/publication/7313445_Trunk-Strengthening_Exercises_for_Chronic_Low_Back_Pain_A_Systematic_Review